Novedades Principales del Concierto de Asistencia Sanitaria 2010

	» Nuevo Concierto de Asistencia Sanitaria con las Entidades de Seguro para 2010

En 2009 finaliza el periodo de vigencia del actual Concierto de MUFACE para la asistencia sanitaria en el territorio nacional. Con la renovación del Concierto no sólo se incorporan novedades que hacen más adecuados sus contenidos a los cambios que se han producido en el entorno de la asistencia sanitaria, sino que el diseño del nuevo Concierto también incorpora los elementos necesarios para fortalecer la posición de su población protegida, aclarando sus derechos y mejorando la calidad de la asistencia que se les presta.

Además de incorporar importantes novedades, el nuevo Concierto de asistencia sanitaria en el territorio nacional hace frente a los problemas e incidencias que se detectaron durante la vigencia del anterior Concierto, incidencias que requerían una formulación diferente para resolverse. Los cambios introducidos en el nuevo Concierto, que se formalizará para los años 2010-2011, responden exactamente a estas necesidades. Por un lado, se trata de cambios legislativos que afectan al régimen jurídico de las relaciones contractuales con las empresas aseguradoras; por otro, por fin se da respuesta a los cambios que han tenido lugar en el entorno sanitario y que afectan a las prestaciones sanitarias que cubre el Concierto.Un nuevo escenario legal

La Ley de Contratos del Sector Público, que entró en vigor en 2008, tipifica claramente el Concierto para la asistencia sanitaria que MUFACE suscribe con las entidades aseguradoras, y define las condiciones en las que debe llevarse a cabo la contratación, de forma que las garantías con las que van a contar los mutualistas siempre resulten fortalecidas. El nuevo procedimiento de contratación ha supuesto este año una convocatoria pública diferente, con nuevas y mayores exigencias de solvencia técnica de las empresas y con unos requisitos de solvencia económica superiores a los de años anteriores. Además, se ha exigido el depósito de fianzas para garantizar el correcto cumplimiento de las obligaciones de las aseguradoras. En este sentido, se han incorporado penalizaciones y compensaciones para las entidades aseguradoras: penalizaciones para los supuestos en los que se produjeran fallos de disponibilidad de los medios sanitarios que han ofertado para concursar, y compensaciones económicas para el caso de que se produjeran incumplimientos parciales de lo establecido en el Concierto.

En los últimos años se han producido importantes cambios en el entorno sanitario tanto público como privado. Los más relevantes han sido la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que se promulgó para garantizar unas prestaciones de características comunes en todo el territorio nacional, asegurando la equidad en el acceso a la asistencia sanitaria; la garantía de la calidad de la asistencia que se presta en los centros sanitarios, siendo los Sistemas de Información el elemento clave para poder efectuar la evaluación de la calidad asistencial; o el Real Decreto de Cartera de Servicios, que desarrolla parte de lo establecido por la Ley y determina el alcance de la cobertura sanitaria a proporcionar.

El nuevo Concierto recoge los criterios establecidos por estas normas, que garantizan la equidad y la homogeneidad en el acceso a las prestaciones sanitarias para el colectivo de mutualistas adscrito a las entidades de seguro y la calidad de la asistencia que reciben. Con este fin se ha redefinido y concretado la Cartera de Servicios (prestaciones y atenciones) de las entidades aseguradoras, se ha creado una Comisión de Prestaciones que analice los nuevos medios diagnósticos y/o terapéuticos que se propongan y elabore el correspondiente protocolo de utilización, y se han ajustado las exigencias y criterios de disponibilidad de medios sanitarios al Catálogo de Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, en el sentido que marca la Ley de Cohesión y Calidad del SNS, garantizando una mayor accesibilidad a los servicios. Finalmente, y para evaluar la calidad de la asistencia sanitaria que se presta en los centros sanitarios concertados con las entidades, se han introducido en el Concierto exigencias detalladas sobre la información que han de facilitar a MUFACE.

Se han revisado en profundidad los problemas que se han ido identificando a lo largo de la vigencia del actual Concierto, para dejar claros los derechos y obligaciones contractuales de las partes en el Concierto, problemas que con el paso del tiempo habían quedado desdibujados en varios ámbitos y aspectos. Los cambios que se han hecho afectan fundamentalmente a los capítulos del Concierto que regulan las condiciones y requisitos para la utilización de medios concertados y no concertados. En el nuevo Concierto se pormenoriza con más detalle la relación de pruebas diagnósticas y/o terapéuticas y otros supuestos de utilización de medios que precisan autorización de la Entidad, además del procedimiento que ésta deberá desarrollar para facilitar que los beneficiarios obtengan esa autorización. También se ha clarificado que la obligatoriedad de solicitar la autorización de un determinado medio diagnóstico o terapéutico deriva de la necesidad de ordenar y canalizar la demanda de prestaciones por parte de la Entidad para facilitar el acceso y evitar demoras, pero que nunca puede ser utilizado para restringir el acceso a las prestaciones incluidas en la Cartera de Servicios que cubre el Concierto. Otros cambios están encaminados a evitar que los mutualistas queden en situaciones de desamparo ante facturaciones de hospitales no concertados cuando han recibido una asistencia sanitaria incluida en la cobertura del Concierto y han acudido a recibirla en un hospital en determinadas situaciones justificadas y recogidas en el Concierto.

Ya se ha procedido a la adjudicación definitiva del Concierto a cuatro entidades aseguradoras: ADESLAS, ASISA, DKV e ICAMQ-Santander, y el espíritu de este nuevo Concierto busca primordialmente asegurar los derechos de los mutualistas y de sus beneficiarios, y evitar las ambigüedades que pudieran dar lugar a fallos en la accesibilidad o en la calidad de la asistencia sanitaria dispensada