Sección coordinada por el doctor José María Pino
	Se crean nuevos programas preventivos		MUFACE PRORROGA EL CONCIERTO FIRMADO EN 1997

MUFACE ha suscrito con las entidades de seguro el nuevo Concierto de Asistencia Sanitaria para 1999. Este acuerdo, prorroga el suscrito hace dos años con las aseguradoras e introduce novedades entre las que destaca la puesta en marcha por parte de las entidades de seguro de programas preventivos de vacunación, atención de la salud bucodental y de detección precoz del cáncer de cérvix, endometrio y mama.

El nuevo texto, firmado con los responsables de las catorce entidades aseguradoras que mantienen     Representantes de Muface, Isfas, Mugeju y de las entidades aseguradoras en el acto de la firma de la prórroga del Concierto.-P.V.- contrato con MUFACE alberga una serie de modificaciones y aclaraciones sobre el Concierto suscrito en 1997 que afectan a la asistencia que se presta a los mutualistas. Dentro de estas nuevas medidas, que se han incluido en el acuerdo para el próximo año, cabe subrayar el desarrollo de los programas de prevención de la salud, la simplificación de trámites en el transporte sanitario, el desarrollo del programa de comparabilidad de centros sanitarios o el impulso de protocolos de actuación y buena práctica médica. A partir de enero de 1999 las entidades de seguro concertadas con MUFACE deberán tener a disposición de los mutualistas programas de prevención de la salud tanto de inmunización, como de salud dental o de detección precoz del cáncer. El primero de estos programas, el de inmunización, se centra principalmente en la vacunación de los diferentes grupos de población, tanto de niños como de adultos. Así se prevé que las aseguradoras fijen las vacunaciones de rubeola, gripe o hepatitis B para los grupos de riesgo y sigan el calendario de vacunas establecido institucionalmente para los niños. Las entidades aseguradoras serán las encargadas de llevar un registro de estas vacunas, para conocer cómo se sigue el proceso de vacunación y determinar su cobertura. En el caso del Programa de Salud Bucodental se ha establecido para dos grupos. Uno para niños hasta los catorce años y que abarcaría una revisión periódica, la aplicación de flúor tópico, la realización de obturaciones y la utilización de selladores oclusares. El segundo dirigido a las mujeres embarazadas para las que se establece un programa preventivo de caries, un problema muy frecuente en las embarazadas. Finalmente, en el programa de prevención de cáncer de cérvix, endometrio y mama las entidades deberán coordinar con los programas de las comunidades autónomas. Atención en Urgencias Mediante el nuevo acuerdo, suscrito el pasado 30 de octubre, MUFACE quiere, asimismo, simplificar para sus mutualistas el procedimiento del transporte para acudir a los centros de rehabilitación o quimioterapia, es decir, para recibir asistencia en tratamientos periódicos que ofrecen las entidades aseguradoras. De esta forma una vez que la entidad autoriza el tratamiento tambien autoriza el traslado al centro, siempre que sea el centro más próximo al domicilio. Esta medida supondrá un ahorro de tiempo ya que se acelerarán los trámites que, con anterioridad, se autorizaban por separado.   -J.F.-   Por otra parte, el nuevo Concierto para el próximo año hace una definición más precisa de lo que deben ser los servicios de Urgencia de los hospitales y los centros de salud de las entidades aseguradoras. “Estos servicios –recoge el Acuerdo– deberán contar con los recursos humanos y materiales necesarios para el adecuado cumplimiento de su función y se prestará a todos los beneficiarios de cualquier edad, de forma continuada y permanente, con igual calidad y capacidad de atención y resolución durante las 24 horas del día, todos los días del año”. Se trata de novedades que, como aseguran responsables de la Mutualidad, “pretenden limar los pequeños problemas que pueden surgir en ciertas situaciones y que, en ocasiones, creaban conflicto para los mutualistas”.     -J.N.- En esta misma línea de incrementar la calidad en la atención al enfermo las entidades aseguradoras y MUFACE han acordado mejorar la información que se facilita a los asegurados en relación con los servicios. El Concierto especifica que la información que llega a los mutualistas en forma de catálogo de las prestaciones de cada compañía de seguros ha de ser clara y concisa, y sobre todo prescindir de todo tipo de datos, como publicidad, que pueda llevar a la confusión. “Pretendemos que sea una herramienta útil para la utilización de los servicios que no facilite niguna información que pueda inducir a error al asegurado”, afirma Javier Hernández responsable del área sanitaria de MUFACE. Serán, por tanto, los propios responsables de la Mutualidad los que revisarán estos catálogos. Buena Práctica Médica Otra de las novedades importantes que incluye el acuerdo para 1999 es la creación de un modus operandi en relación con los protocolos clínicos. En este caso, MUFACE impulsará junto a las entidades aseguradoras y los profesionales sanitarios, que realicen su labor dentro de los cuadros clínicos de las mismas, la creación de unos protocolos de actuación y de buena práctica médica para las diferentes enfermedades. “Con la implantación de estas guías de buena práctica clínica en las patologías más frecuentes en nuestro colectivo esperamos introducir mejoras importantes en la calidad de la asistencia que se presta a los mutualistas”, señala Javier Hernández.         CAMBIO DE ENTIDAD Se recuerda a nuestros mutualistas que el día uno de enero se abre el periodo de cambio ordinario, hasta el día 31 de ese mismo mes. Durante este periodo, los mutualistas que lo deseen pueden solicitar, sin ningún tipo de requisito, el cambio de Entidad, entendiéndose por tal bien otra Entidad privada, bien el Sistema Sanitario Público. Para realizar una correcta elección se aconseja consultar previamente el Catálogo de Servicios presentado para el año 1999 por la Entidad a la que se quieran cambiar. En el supuesto de no solicitar el cambio, el mutualista permanecerá en la Entidad a la que estuviese adscrito a 31 de diciembre de 1998. Al igual que otros años, para realizar este cambio de Entidad se puede optar entre dos procedimientos: •Personarse en el Servicio Provincial u Oficina Delegada de MUFACE que corresponda, provisto del Documento de Afiliación actual. •Mediante solicitud en impreso que se facilitará por el Servicio Provincial u Oficina Delegada que corresponda, indicando la Entidad a la que se desea ser adscrito y adjuntando el Documento de Afiliación actual. De elegirse esta segunda opción, MUFACE remitirá por correo el nuevo Documento de Afiliación, unido a la documentación complementaria o, si se ha elegido el INSS, de las instrucciones precisas para completar los trámites. Los mutualistas pueden solicitar más información en los Servicios Provinciales y Oficinas Delegadas de esta Mutualidad.             Los primeros protocolos que se van a establecer son los de aquellas enfermedades consideradas más prevalentes como es el caso de las patologías cardiovasculares”. Para los responsables de la Mutualidad el nuevo convenio con las aseguradoras está en la línea continua de mejora del modelo que se inició hace dos años, aunque se han precisado y desarrollado cuestiones que se pusieron en marcha en los Conciertos de 1997 y 1998. Así, en el texto para el próximo se ha conseguido precisar el papel de las entidades aseguradoras en el Programa de Comparabilidad con el que MUFACE pretende garantizar que todos los centros que prestan asistencia a sus mutualistas cumplan con unos criterios básicos de calidad. De esta forma las entidades de seguro deberán facilitar, de ahora en adelante a la Mutualidad, toda la información que se solicita en los cuestionarios de comparabilidad. Además, se exigirá que la calidad de los servicios se mantenga, por lo que se llevarán a cabo controles periódicos en los distintos servicios de los centros. Las entidades deberán, asimismo, dar información a la Mutualidad de los servicios sanitarios que prestan a los mutualistas y en particular de la asistencia hospitalaria. En este ultimo aspecto, las entidades deberán facilitar a MUFACE determinada información básica de todos los ingresos hospitalarios, lo que permitirá la evaluación de la asistencia que se está prestando a los mutualistas. Los Conciertos también insisten en la obligación de los centros hospitalarios de facilitar al mutualista el preceptivo informe de alta, o de consulta externa. M.M. Bernardo

	m	Medicina y cirugía	m	HERNIA DISCAL LUMBAR ¿CUÁNDO Y CÓMO OPERAR?

Una de las enfermedades más frecuentes, con edad de afectación más temprana cada vez, es la conocida “hernia discal”. Hoy se barajan actitudes y técnicas quirúrgicas muy distintas y no todas adecuadas. Este texto pretende clarificar las opciones.

	m	Dr. José María Roda. Coordinador de Neurocirugía de la Clínica Moncloa.   El disco intervertebral es un elemento que se sitúa entre dos cuerpos y que está compuesto por una masa semifluida interna con un gran contenido en agua (80–90%), que es el núcleo pulposo, y un recubrimiento externo y fibroso, dispuesto en forma de láminas concéntricas, que es el anillo fibroso. La hernia discal es el resultado de la rotura del anillo fibroso y la consiguiente salida del núcleo pulposo al exterior. Este último elemento puede provocar la compresión de la raíz nerviosa correspondiente, que, a su vez, dará lugar a una serie de síntomas y signos clínicos característicos. La hernia discal más frecuente es la que ocurre en la región lumbar, aunque no debemos olvidar que no es infrecuente su aparición en la región cervical; la presentación en la región dorsal puede considerarse excepcional. La manifestación clínica más frecuente de una hernia discal lumbar es la lumbociática, que se caracteriza por un dolor raquídeo bajo, irradiado por la cara posterior y/o exterior del muslo y a veces de la pierna, y que puede llegar a interesar al pie. Otros síntomas acompañantes pueden ser la sensación de acorchamiento u hormigueo en distintas zonas del miembro inferior o la debilidad del mismo; excepcionalmente podrá haber trastornos de esfínteres o de la esfera sexual y esto deberá ser considerado como un síntoma de alarma inmediata. Hoy en día el diagnóstico preciso se lleva a cabo por medio de una tomografía axial computarizada (TAC) o por una resonancia nuclear magnética (RNM; figura). Ambos procedimientos proporcionan un alto porcentaje de acierto. ¿Cuándo operar una hernia de disco? Una vez diagnosticada la existencia de una hernia discal, de acuerdo con los síntomas y signos clínicos característicos y con los hallazgos de las pruebas diagnósticas realizadas, debemos saber qué conducta seguir a partir de ese momento. Aunque la hernia discal esté ya diagnosticada e incluso sea de un gran tamaño en la TAC o en la RNM, si el paciente sólo tiene dolor o trastornos de sensibilidad, se deberá mantener siempre una conducta conservadora, por lo menos durante tres o cuatro semanas.     Resonancia noclear magnética lumbosacra: Hernia discal lumbar (flecha) que comprime la raíz nerviosa.- Si en este intervalo de tiempo la sintomatología desaparece, lo cual suele ocurrir en casi un 80 por ciento de los casos, se descartará por completo la intervención, y sólo en caso de recurrencia en el futuro del cuadro doloroso, se valorará de nuevo el proceder quirúrgico. Este planteamiento que, en principio, parece muy lógico y de acuerdo con el sentido común, no se suele llevar a cabo por una gran parte de los especialistas y, en consecuencia, muchos sujetos son llevados a quirófano con una imagen de hernia discal en el TAC o en la RNM, pero sin que en ese momento aquejen ningún tipo de dolor. Hay que resaltar, sin embargo, que en determinadas situaciones puede ser necesario la actuación quirúrgica de urgencia con carácter relativo o absoluto. Aquellos pacientes que muestren debilidad de un grupo muscular del miembro inferior, independientemente de sentir dolor o no, deberán ser operados lo antes posible. Aquellos otros que declaren trastornos de la esfera sexual o del esfínter vesical o rectal deberán ser tratados quirúrgicamente con urgencia absoluta. La operación quirúrgica en todos estos casos va encaminada a eliminar la compresión de las raíces nerviosas, cuyas funciones más relevantes han sido dañadas. ¿Cómo operar una hernia de disco? La operación de hernia discal lumbar consiste en un abordaje posterior a la columna vertebral hasta llegar a un ligamento (ligamento amarillo), por delante del cual está la raíz nerviosa comprimida por el material herniario, el cual procede del disco intervertebral. Esta intervención puede ser hecha con técnica macro o microquirúrgica, siendo los resultados de ambos procederes absolutamente comparables, y con un porcentaje de mejoría o curación rondando el 90 por ciento. Además de esta vía de abordaje, que sin duda debe ser la de elección en todos los casos, en las últimas décadas han surgido otras técnicas quirúrgicas, que, de entrada, son muy atractivas para los pacientes por ser menos cruentas, pero que dada la escasa capacidad de maniobra, nunca llegan a liberar la compresión radicular en su totalidad. Se han venido utilizando con cierta frecuencia en sujetos con cuadros de corta instauración y con ligeras compresiones radiculares, que en un alto porcentaje de casos hubieran sido beneficiarios simplemente de una conducta expectante. También se han empleado en sujetos con dolor lubrar exclusivo sin irradiación a miembro inferior, lo cual nunca debe ser criterio para intervención quirúrgica. Dentro de estas técnicas se puede mencionar la quimionucleolisis y la nuclectomía percutánea ya sea mecánica o por láser.
		MUFACE

Tecnologías para la salud

ECOGRAFÍA EN REUMATOLOGÍA

Desde 1975 en que se creó, la Mutualidad de Funcionarios Civiles del Estado ha gestionado las prestaciones que han configurado la cobertura asistencial de los funcionarios públicos. Asistencia sanitaria, programas de prevención de la salud, ayudas a vivienda o prestaciones socio-sanitarias se han ido adaptando a los nuevos tiempos y a las exigencias de una sociedad en continuo cambio.

Dr. Miguel Bernad Pineda. Médico Adjunto Reumatología. Hospital Universitario la Paz.   La ecografía, técnica muy conocida en el campo de la ginecología para el control del embarazo y en cardiología, para evaluación de las enfermedades valvulares fundamentalmente, está basada en la emisión de ultrasonidos (ondas sonoras de frecuencia superior a la audible por el oido humano). En los últimos años, gracias a los avances técnicos, se han diseñado sondas (aparato que se pone sobre la zona a explorar y que es el emisor de los ultrasonidos) con emisión de ultrasonidos de más alta frecuencia, de 5, 7.5 o incluso 10 Mhz, con lo que ha sido posible la exploración de estructuras más superficiales (músculos, ligamentos, cartílagos, hueso) y ha permitido una mayor aplicación para la exploración de patología del aparato locomotor, es decir se ha podido aplicar en una especialidad hasta ahora dificil, como es la Reumatología. De esta forma, el reumatólogo dispone de una técnica complementaria de gran ayuda y de una precisión en muchos casos superior a la resonancia magnética nuclear. La radiología simple ha sido, y aún hoy es, esencial en el estudio del aparato locomotor, pero ofrece sólo datos indirectos de las partes blandas periarticulares, y no diferencia la afectación de las distintas estructuras no óseas. La ecografía permite explorar la presencia o no de líquido articular, el grado de sinovitis (inflamación de la membrana articular o sinovial), los tendones y demás estructuras articulares, pudiendo diferenciar el grado de tendonitis (inflamación de los tendones) o si existen roturas parciales o totales de los mismos; inflamación en hombro y cadera principalmente; la presencia de erosiones óseas o de osteofitos; incluso permite la exploración de enfermedades de transmisión nerviosa por compresión, como por ejemplo en el síndrome del túnel del carpo. También se puede medir el cartílago articular, pudiendo evaluar a largo plazo el efecto terapéutico de un fármaco. Asimismo, permite la exploración de los músculos y fascias (membrana que envuelve a los músculos), del tejido celular situado debajo de la piel, etc. La detección de calcificaciones en las estructuras alrededor de las articulaciones por medio de la ecografía es muy sensible, incluso más que con la radiología simple, y nos permite una mejor indicación terapéutica así como una localización anatómica más exacta. Otra de las más importantes características de la ecografía es la posibilidad del estudio dinámico de las articulaciones, es decir, ver los cambios de las estructuras según la posición de la articulación, y que no puede realizarse con otras pruebas de imagen. Asimismo, permite utilizarla como guía en la punción evacuadora e infiltración de colecciones líquidas extra o intraarticulares, o en la biópsia de lesiones de tejidos blandos. Estos procedimientos se realizan con mucha mayor facilidad y seguridad en el alcance del objetivo que por palpación o “a ciegas”.   -La ecografía ha demostrado una alta rentabilidad en el estudio estático y dinámico del músculo Dentro de las innumerables aplicaciones de la ecografía en el aparato locomotor, destaca la exploración del hombro (véase foto), articulación compleja con numerosos tendones y músculos, y que se afectan con frecuencia. Se han publicado trabajos que demuestran una gran concordancia entre los hallazgos ecográficos y los de resonancia magnética nuclear en la patología del hombro. Existen numerosas maniobras en la exploración clínica que permiten distinguir la afectación de diversas estructuras y tendones, pero en muchos casos, no son concluyentes, sobre todo en la diferenciación entre tendonitis y rotura del manguito de los rotadores y entre rotura parcial y total de estos tendones. La identificación exacta de las lesiones periarticulares del hombro, por ejemplo la burso subacromiodeltoidea, es importante ya que puede tener implicaciones pronósticas y terapéuticas. Así, por ejemplo, mientras que el tratamiento de las tendonitis es conservador, algunas roturas agudas del manguito de los rotadores son subsidiarias de cirugía reparadora, sobre todo si son grandes y ocurren en personas jóvenes o con importante requerimiento funcional. En estos casos es necesario un diagnóstico precoz, ya que el tratamiento quirúrgico ofrece mejores resultados si se realiza en las primeras semanas tras la lesión, antes de que se produzcan retracción y degeneración de los bordes tendinosos y atrofia muscular secundaria. La cadera es una articulación de difícil valoración, y la ecografía nos ayuda a determinar por ejemplo la presencia de líquido sinovial o no, además de la exploración del resto de sus estructuras, como la bursa trocantérea, estructura que con gran frecuencia provoca cuadros dolorosos rebeldes a tratamiento farmacológico o rehabilitador, y que mejoran en gran manera con infiltraciones locales. En la rodilla se exploran todas sus estructuras, destacando los ligamentos laterales, la membrana sinovial, el cartílago, etc. Permite el diagnóstico de quistes de Baker, artrosis, artritis, tendosinovitis, roturas tendinosas ya sean parciales o totales, quistes meniscales, etc. Igual que en las articulaciones descritas, la ecografía permite explorar y detectar patología en el resto del aparato locomotor, como manos, codos, tobillos, pies, músculos, partes blandas, etc. La ecografía ha demostrado una alta rentabilidad en el estudio en reposo y en movimiento del músculo, aportando información precisa sobre el tamaño de las roturas musculares, dato que determina, en muchas ocasiones, la indicación de un tratamiento quirúrgico o conservador, así como sobre la evolución y el proceso de curación de estas lesiones.     Ecografía de hombro normal, donde se observa el tendón supraespinoso en su inserción en cabeza humeral (gentileza Dr. De Miguel, Hospital La Paz) Así mismo, en los últimos años se está desarrollando la cuantificación de la masa ósea con técnicas de ultrasonidos, aunque todavía no se han conseguido por el momento unos datos altamente fiables, siendo utilizado fundamentalmente para la detección de individuos con riesgo de padecer Osteoporosis, y de esta forma realizar en estos pacientes pruebas más fiables que permitan establecer un diagnóstico exacto de su masa ósea. Una de las principales características de la ecografía es la economía, ya que resulta una prueba de imagen mucho más barata que otras, como el TAC o la RMN. Es más, no se produce radiación ionizante, pudiendo repetir la prueba en las ocasiones que sea necesario. Uno de los posibles inconvenientes es la interpretación de las imágenes obtenidas por el ecografista, pero esto se subsana con la experiencia y los conocimientos anatómicos del explorador, para lo cual contamos en nuestro país con especialistas muy cualificados. De esta forma, podemos decir que la ecografía es una técnica inocua, rápida, sencilla, asequible y económica. Por ello, supone un gran avance en los métodos diagnósticos en Reumatología, al ser una prueba con menor coste que otras (TAC, RMN), que aportan una información similar, no tiene problemas de radiaciones. Debe ser realizada por especialistas cualificados. El reumatólogo como especialista del aparato locomotor ha tomado un gran interés en el desarrollo de esta técnica y, al igual que en otras especialidades, es el médico mejor preparado para realizarla, por su mejor conocimiento anatómico y de la patología articular.

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